Taakdelegatie door bedrijfsarts bij verzuimbegeleiding en re-integratie – Van randvoorwaarden naar werkprocessen (3)

Geschreven door:
Frans van den Nieuwenhof (Directeur, bedrijfsarts Verzuimconsult)
Jurgen van der Baan (Adviseur Taakdelegatie bij TriageExpert)
Pascal Willems (Advocaat gespecialiseerd in ziekte en verzuim)

In TBV 3 van 2018 is het eerste artikel verschenen van een drieluik over taakdelegatie door bedrijfsartsen. In het eerste artikel zijn we met name op de juridische context ingegaan. In de tweede bijdrage in TBV3 van 2019 zijn we ingegaan op recente ontwikkelingen rondom taakdelegatie en is de mogelijke verwarring van het gebruik van de termen taakdelegatie, taakherschikking en supervisie aan de orde gekomen. Ook lieten we zien hoe een aantal basisvoorwaarden kunnen worden vertaald naar praktische oplossingen. In deze derde bijdrage gaan we dieper in op de vertaling van de randvoorwaarden voor taakdelegatie naar concrete werkprocessen. Deze randvoorwaarden zijn de vereisten van bekwaamheid, opdracht, toezicht en tussenkomst, aanwijzing en het informeren van de werknemer. Het verenigingsstandpunt taakdelegatie van de NVAB beperkt zich ten aanzien van de randvoorwaarden tot enkele aanwijzingen. Ter inspiratie vullen wij deze randvoorwaarden aan met in de praktijk aantoonbaar werkende oplossingen.

De vereiste van bekwaamheid
De bedrijfsarts kan – op basis van de Wet BIG en de verdere uitwerking in het verenigingsstandpunt taakdelegatie van de NVAB – een groot aantal taken delegeren aan een niet-bedrijfsarts. In de vorige bijdragen hebben we uiteengezet dat de mogelijkheden om taken te delegeren aan ‘leken’, zoals een casemanager, beperkter zijn dan aan bijvoorbeeld een basisarts of arboverpleegkundige. Alhoewel dit onderscheid in het nieuwe NVAB-standpunt wordt losgelaten en vervangen door delegatie op basis van bekwaamheid, adviseren wij hier in de praktijk toch voorzichtig mee om te gaan. Met name taakdelegatie aan leken – in de praktijk de meest voorkomende vorm – vraagt om strakke begeleiding door de bedrijfsarts. Het gevaar is aanwezig dat een casemanager op de stoel van de bedrijfsarts gaat zitten en zelf informatie gaat interpreteren of inkleuren. Hierdoor zou de bedrijfsarts een onvolledig of onjuist beeld van de achtergronden van het verzuim kunnen krijgen. Voor veel bedrijfsartsen zit hier dan ook de belangrijkste weerstand tegen het werken met taakdelegatie.
Op basis van het verenigingsstandpunt van de NVAB mag een gedelegeerde (mits voldoende bekwaam) zich een oordeel vormen op basis van de zelf verzamelde gegevens. Het vaststellen van de belastbaarheid is echter voorbehouden aan de bedrijfsarts. Aangezien het vaststellen of een werknemer medisch gezien in staat is om de bedongen arbeid te verrichten (zoals bedoeld in artikel 7:629 Burgerlijk Wetboek) een kerntaak van de bedrijfsarts is en dit niet anders kan dan aan de hand van het in kaart brengen van de belastbaarheid van de werknemer, valt moeilijk in te zien hoe een gedelegeerde zelfstandig en zonder tussenkomst van de bedrijfsarts een oordeel kan geven over de vraag of een werknemer ziek is in de zin van de wet. Bedrijfsartsen zouden dit terdege moeten beseffen bij het maken van afspraken over de taken die zij delegeren.
Een goede invulling van taakdelegatie staat of valt bij het borgen van de afspraken. In de praktijk blijkt een samenwerkingsovereenkomst tussen bedrijfsarts en casemanager in combinatie met heldere afspraken en protocollen goed te werken. De bedrijfsarts moet daarnaast een centrale rol spelen bij de toetsing van bekwaamheid. Bij de start van de samenwerking kan de bedrijfsarts op basis van werkervaring, opleiding en kennis van de gedelegeerde bepalen of de bekwaamheid voldoende is. Monitoring van bekwaamheid is een continu proces. In intervisie, coaching en dossierbesprekingen kan de bedrijfsarts zich ervan vergewissen dat de benodigde bekwaamheid ook daadwerkelijk aanwezig is. Dat gebeurt bijvoorbeeld door het bespreken van voltooide inventarisaties ten behoeve van de probleemanalyse of de bijstelling van de probleemanalyse. Ook kunnen andere zaken aan bod komen.
Coaching op basis van meeluisteren met gesprekken tussen gedelegeerde en verzuimende werknemers kan worden gebruikt om zowel gespreksvaardigheden als verslaglegging aan te scherpen.
Er zijn arbodiensten die daarnaast gebruik maken van een periodieke kennistoets. Dit klinkt misschien schools, maar het is een beproefde methode die lacunes in het kennisniveau van de gedelegeerde bloot kan leggen. Tijdens de individuele coaching of bij gezamenlijke intervisie en opleiding van een groep gedelegeerden kan de bedrijfsarts zo voor gerichte kennisoverdracht zorgen. Diverse opleidingsinstituten spelen in op de aandacht voor taakdelegatie en dragen er zorg voor dat het basiskennisniveau van gedelegeerden die in deze constructie (gaan) werken wordt verhoogd. Door wisselend gebruik te maken van diverse opleidingsinstituten, die vaak elk een eigen visie uitdragen als het om taakdelegatie gaat, kan gezorgd worden voor kennisverbreding.

De vereiste van opdracht
Na het vaststellen van de bekwaamheid moet de delegatie voorafgegaan worden door een opdracht van de bedrijfsarts. Ervaring wijst uit dat het belangrijk is ondubbelzinnig te beschrijven welke taken worden gedelegeerd. Wij adviseren deze vast te leggen in individuele overeenkomsten. Het schema van de te delegeren taken in het NVAB-standpunt Taakdelegatie (1) biedt een goed vertrekpunt om hierin keuzes te maken, al leidt de afbakening in dit schema van taken die wel en niet gedelegeerd mogen worden nog wel eens tot verwarring.

De vereiste van toezicht en tussenkomst
Regelmatige afstemming tussen bedrijfsarts en gedelegeerde is de basis voor zowel een zorgvuldig toezicht als voor tussenkomst. Alhoewel er in het verenigingsstandpunt van de NVAB en andere leidraden en richtlijnen geen concrete frequentie voor overleg is opgenomen, blijkt wekelijks contact in de praktijk goed te werken. Bovendien zorgt dit voor een nauwe samenwerking tussen bedrijfsarts en gedelegeerde, waardoor de bedrijfsarts een goed beeld krijgt van de kennis en vaardigheden van de gedelegeerde. De werkafspraken tussen de gedelegeerde en bedrijfsarts moeten het mogelijk maken dat de bedrijfsarts snel kan interveniëren en de casus kan overnemen. In de praktijk komt dit niet vaak voor, maar het is een van de belangrijkste voorwaarden bij taakdelegatie. Door frequent en nauwgezet het werk van de gedelegeerde te toetsen, kan de kwaliteit worden geborgd. Het is belangrijk dat in de samenwerkingsafspraken tussen bedrijfsarts en gedelegeerde is opgenomen dat de bedrijfsarts altijd in kan grijpen en de gedelegeerde de taak of taken weer over kan nemen. Ons advies is om in de werkprocessen of afspraken ook de maximale termijn van delegatie en eventuele indicaties voor overname door de bedrijfsarts op te nemen.

De vereiste van aanwijzing
Omdat de delegerende bedrijfsarts niet altijd en overal aanwezig kan zijn, moet aanwijzing op een slimme manier worden geborgd. In het NIVEL-rapport (2) wordt door bedrijfsartsen protocolleren als randvoorwaarde van taakdelegatie genoemd. Mits geprotocolleerd kan de bedrijfsarts bijvoorbeeld de inventarisatie van de verzuimachtergronden aan een gedelegeerde overdragen. In het NVAB-standpunt Taakdelegatie worden de medische en arbeidsanamnese bijvoorbeeld aangemerkt als taken die de bedrijfsarts kan delegeren. De gedelegeerde interviewt op een vaste, gestructureerde wijze de werknemer over de achtergronden van het verzuim op medisch en niet-medisch gebied. De gedelegeerde hoeft niet alle vragen te onthouden, maar volgt een vaste gespreksstructuur die vooraf door de bedrijfsarts is vastgesteld of goedgekeurd. De aanwijzing zit daardoor in het interview verweven. Deze aanpak komt de veiligheid van de bedrijfsarts ten goede; het voorkomt dat belangrijke informatie niet wordt uitgevraagd. Bovendien vergemakkelijkt dit het inwerken van gedelegeerden.
Ten aanzien van het rapporteren van gesprekken is een belangrijke aanwijzing dat de gedelegeerde zoveel mogelijk de eigen bewoording van een werknemer gebruikt. Samenvatten, selectief gebruik van informatie, kleuring en aanvulling zijn immers al vormen van interpretatie. Het kan helpen dat de gedelegeerde zijn rapportage met betrokkene bespreekt voordat hij deze voorlegt aan de bedrijfsarts.
Een bijzondere vorm van protocolleren is de zogenaamde ‘als-dan’-opdracht. Deze werkwijze is vooral geschikt voor eenvoudige casuïstiek en kan goed worden ingezet bij de begeleiding van kort verzuim. De bedrijfsarts kan op deze wijze de voorwaarden (als) aangeven voor eenvoudige vervolgstappen of de inzet van niet-medische interventies (dan) zonder tussenkomst. Hiermee delegeert hij dat deel van de verzuimbegeleiding. Dit wordt wel regelmatig getoetst en de voortgang wordt besproken in intervisie of dossierbesprekingen.
De meeste verzuimtrajecten kenmerken zich door eenduidige, enkelvoudige problematiek. In overleg met de bedrijfsarts kan een logisch en eenvoudig re-integratietraject worden ingezet om tot volledige werkhervatting te komen. Risicodossiers worden echter gekenmerkt door complexe problematiek die gepaard gaat met langdurig verzuim, ingewikkelde re-integratietrajecten en/of kostbare interventies. Werkwijzers en richtlijnen bieden handvatten om de overdracht door gedelegeerden naar de bedrijfsarts te protocolleren, bijvoorbeeld wanneer de bedrijfsarts vervroegd bij de begeleiding wordt betrokken. Tijdig interveniëren kan immers van groot belang zijn om niet alleen het risico op onnodig lang verzuim te verkleinen, maar ook te voorkomen dat re-integratiekansen of de inzet van noodzakelijke zorg worden gemist. De effectiviteit van interventies wordt immers in sterke mate bepaald door gerichte, maar vooral ook tijdige inzet. De vroege en laagdrempelige inzet van gedelegeerden biedt kansen om daadwerkelijk vroeg te kunnen interveniëren.

Informeren van de werknemer
De vijfde voorwaarde komt niet voort uit de Wet BIG, maar uit tuchtrechtelijke jurisprudentie. Werknemers moeten goed worden geïnformeerd als in de verzuimbegeleiding met taakdelegatie wordt gewerkt. In de praktijk gebeurt dit niet altijd even goed. Wij adviseren dat bij de inzet van taakdelegatie de werkwijzen en de consequenties transparant zijn voor werknemers. Een combinatie van herhaling en het informeren op verschillende niveaus blijkt het beste te werken. Dat moet gebeuren door werknemers vooraf te informeren over de inzet van gedelegeerden. Dit kan door middel van een brief bij aanvang van een contract of de overgang naar taakdelegatie. Er kunnen ook teksten worden aangeboden die in het verzuimbeleid van de werkgever worden verwerkt. Daarnaast moet bij elk contact duidelijk worden gemaakt met wie de werknemer van doen heeft. Het is goed om daarbij onderscheid te maken tussen een standaard uitleg bij het eerste (telefonisch) contact en een verkorte (maar duidelijke) versie bij elk vervolgcontact. Ten slotte is het verstandig dat de werknemer zelf na kan kijken hoe taakdelegatie is ingevuld. Dat kan op de site van de werkgever en op de site van de arbodienst(verlener). Het is daarbij belangrijk dat de bedrijfsarts of arbodienst helder is over de rolverdeling, hoe met vertrouwelijke informatie wordt omgegaan en dat de werknemer rechtstreeks toegang tot de bedrijfsarts heeft als hij dat wenst.

Borging in een kwaliteitssysteem
Het kwaliteitssysteem van een arbodienst biedt een mooi kader om de vereisten voor taakdelegatie te borgen. Daarin worden afspraken, werkprocessen en instructies beschreven en kan een concreet toetsingskader voor evaluatie worden opgenomen. Uit onze praktijkervaring met arbodiensten die voor taakdelegatie hebben gekozen, blijkt dat bij (her)certificering steeds meer en kritischer wordt gevraagd hoe dit concreet is ingevuld en wordt geëvalueerd. Waar taakdelegatie voorheen bij (her)certificering beperkte aandacht kreeg, zijn auditors in toenemende mate kritisch over de invulling van taakdelegatie binnen een arbodienst.

Privacy en omgang met medische gegevens
Ten slotte willen we nog kort stilstaan bij de invloed van privacy op de inzet van taakdelegatie. Met de introductie van de beleidsregels ‘De zieke werknemer’ van de Autoriteit Persoonsgegevens (3) is een nog grotere rol voor de bedrijfsarts in de verzuimbegeleiding weggelegd. Hoewel de invulling die de AP aan de verzuimbegeleiding geeft juridisch discutabel is, spelen de beleidsregels in de praktijk toch een belangrijke rol en zijn ze van invloed op de manier waarop bijvoorbeeld binnen de maatwerkregeling kan worden gewerkt. Mede gezien de eerder beschreven druk op de agenda van bedrijfsartsen moet hun rol worden herijkt. Mits goed toegepast kan taakdelegatie door de bedrijfsarts daarbij een oplossing bieden. De gedelegeerde die onder taakdelegatie werkt, inventariseert en noteert alle verkregen informatie in het afgeschermde medische dossier. De NVAB onderscheidt daarbij het medisch dossier van de gedelegeerde (alleen toegankelijk voor gedelegeerde en bedrijfsarts) en het bedrijfsgeneeskundig dossier dat alleen toegankelijk is voor de bedrijfsarts. Omdat de gedelegeerde onder de afgeleide geheimhoudingsplicht van de bedrijfsarts werkt, mag deze nooit meer informatie verstrekken dan de bedrijfsarts zou doen. Reden te meer om adviezen af te stemmen voordat deze aan werkgever en werknemer worden verstrekt.

Conclusie
Zoals beschreven in het NIVEL-rapport heeft de markt laten zien dat de delegatie van taken door de bedrijfsarts aan niet-bedrijfsartsen onder strikte voorwaarden heel goed kan werken. Binnen de kaders van wetgeving, UWV-regels en leidraden van de beroepsverenigingen is het mogelijk een solide samenwerking te waarborgen die zorgvuldige en effectieve verzuimbegeleiding mogelijk maakt, zonder de bedrijfsarts in een lastige positie te brengen. Gezien de voorwaarden is het echter geen gemakkelijke oplossing of een quick fix. Aandachtspunt blijft dat gemaakte afspraken worden vastgelegd in zowel contracten, als goed beschreven en toetsbare protocollen en werkprocessen. En dat deze werkwijze continu wordt gemonitord en waar nodig bijgestuurd.

Noten

1. Standpunt delegatie van taken door de bedrijfsarts, NVAB 2018.
2. Kansen van taakdelegatie en taakherschikking in de bedrijfsgezondheidszorg; een juridisch-empirische verkenning, NIVEL 2018.
3. Beleidsregels ‘De zieke werknemer’, Autoriteit Persoonsgegevens 2016.